腦下垂體腫瘤概論（下）

摘錄自長庚醫誌：第三十七卷第六期 105年6月

治療選擇

並不是所有腦下垂體腫瘤的患者都需要立即治療。有時是在健診或其他腦疾患的影像檢查時，腦下垂體的功能性微腺瘤無意中被發現。在這種情況下，可採取追蹤觀察的方法。可以是在微腺瘤長大時才考慮治療。有研究報告垂體瘤體積增大一倍約需要3 年左右的時間，但是突發性垂體腫瘤出血意外（中風）的比例約占10%，這時候可能就得需要手術治療了。以下幾種治療方法需依腫瘤的功能性、大小、靜脈竇侵犯程度，有不同的順序及組合。

藥物治療

依現行治療共識，優先使用藥物治療的腫瘤是泌乳激素瘤，目前以cabergoline 較常用，因副作用小、方便（一週服用兩次）。但是近3 ～ 5 年長期追蹤的內科文獻慢慢發表，發現藥物治療能非常有效地壓制激素分泌、有過半的病人腫瘤在2 年期的治療後明顯縮小。但是停藥後激素再上升、腫瘤再長大的比率很高，使得病人須接受長期或終生的服藥。也因此有些病人及醫師考慮優先選擇手術切除。

腦下垂體腫瘤手術

在美國、德國、義大利等國發展內視鏡腦下垂體切除手術至今有數十年了，初步成果斐然，目前幾乎成為標準手術方式。本院10年來，有近1000例經鼻竇內視鏡手術及800例內視鏡腦下垂體腺瘤切除手術經驗。
腦下垂體是我們身體內分泌的控制中心。  正常狀況下腺體分泌出來的激素有調控身體恆定的功能，例如泌乳素在懷孕期會上升；生長激素必需維持在一定範圍內，協調身體成長發育；由於腺體的不正常增生，而產生了各式各樣的徵候。這些維持正常身體機能的激素如果因為腺瘤的增生而過度分泌，往往會有體態及功能的障礙。例如泌乳素瘤會造成乳漏、月經不規則、不孕、或是男性不舉。生長激素過量則會有肢端肥大或巨人症；而可體松激素過多則會出現類似過量使用固醇類藥物的症狀、肥胖、月亮臉、水牛肩、高血糖、骨質疏鬆、心血管疾病等等。

另一種以非過量分泌方式表現症狀的腫瘤，主要是以腫瘤體積大，造成臨近的視神經壓迫，而有視野變窄視力變差的情況發生。更大的腫瘤或是侵入旁邊靜脈竇時，甚至會影響眼球活動及包圍腦內大血管。此外尚有一急症就是腫瘤本身也會有血管阻塞或出血的意外發生,造成急性的視力喪失或意識不清，甚至昏迷。這種意外可以稱之為”腦瘤中風”。這是神經外科的急症，常常需要緊急進行視神經減壓手術。如果時機沒有延誤，治療效果相當好。這種急症比例不低，大約近一成左右的腦下垂體腫瘤病人會發生。從我們累積的經驗看來，除了一些功能性的小腫瘤以內分泌失調表現，可以嚐試以藥物來治療；大部份的腫瘤需借助手術切除為佳，這樣對疾病會有較好的控制成果。

依目前國內外手術治療方法大致分

1. 開顱手術

2. 經鼻中隔剝離方式顯微手術

3. 經鼻孔（不需黏膜剝離）內視鏡手術三種。

90%以上的腫瘤可以用經鼻手術完成，而開顱手術切除腫瘤則只有不到10%。

經鼻手術與開顱手術各有其適應症,腫瘤的形狀及延伸範圍,鼻竇的大小都是考量因素。採行開顱方式，風險較高且切除率未必較高，所以目前越來越少人使用。而經鼻中隔剝離方式，需要鼻孔內填塞止血三到五天，相當不舒服。

最新的經鼻孔內視鏡手術，不需黏膜剝離，組織切口只有1-2平方公分大小，術後不必鼻孔填塞，3到4 天即可出院。切除率因為多角度的內視鏡輔助提高許多，病人滿意度及接受度很高。

經鼻內視鏡手術

放射治療

如果手術無法切除整個腫瘤，放射治療（radiotherapy）是後續控制腫瘤和防止它生長的方法。放射治療也是不適合接受手術或不想接受手術患者的一個選擇。放射治療是發射治療劑量的輻射射線往蝶鞍整個區域和腦下垂體附近。這樣的療法對防止腫瘤生長是非常有效的。對會產生激素的腫瘤，經過多年之後還能逐漸降低激素分泌。但因為腦下垂體和下丘腦（其它重要激素之控制中心）在治療期間也接受輻射照射，約有一半患者接受常規放射治療後最終發展成腦下垂體功能低下。放射手術（radiosurgery）是一種治療小型腦下垂體腺瘤的新選擇。透過集中能量精準地照射腫瘤，這個治療方式對正常腦組織暴露之輻射量減至最小。資料數據顯示，放射手術比放射治療更有效地降低異常激素分泌，並且縮短治療時間，是相當有效的第二線治療方法，而且最終發展成腦下垂體功能低下的機率比一般放射治療低很多。

治療後的追蹤評估

臨床上評估腦下垂體瘤治療效果可以從兩個方向著手，即追蹤腫瘤的體積及荷爾蒙功能變化。影像學檢查應用在追蹤腦下垂體瘤十分重要，臨床上常常以核磁共振或電腦斷層比較其治療前後腫瘤影像的差異，作為評估治療效果及後續追蹤的重要依據。此外，追蹤荷爾蒙功能變化也是評估腫瘤治療效果的另一個重要方向，因手術治療或放射治療可能導致腦下腺功能低下，對於所有接受治療後的腦下垂體瘤病人，需要定期追蹤其所有荷爾蒙功能，對分泌型之功能性腦下垂體腺瘤後續追蹤相關荷爾蒙濃度，可作為預測腫瘤復發的指標。

結語

腦下垂體腫瘤因為位置特別，緊鄰顱底大血管、視神經及其他顱神經，治療前需要有完整的內分泌、視力（視野）及影像檢查；雖然腺體分泌可能已經受破壞，但是手術切除時（或放射手術治療）保留殘餘腺體功能與腫瘤切除是同等重要；垂體功能如果受嚴重破壞，病人將需要終生激素補充且生理機能會大受影響。在接受任何形式的治療前，病人年紀、身體狀況、腫瘤大小種類及侵犯程度，都應列入選擇治療方法的參考。並不是每位腦下垂體瘤病人的治療都是相同相近的，所以就醫時要仔細跟治療醫師討論，了解哪一種治療方法較適合自己。

腦下垂體腫瘤概論（上）

摘錄自長庚醫誌：第三十七卷第六期 105年6月

什麼是腦下垂體腺瘤？
腦下垂體是身體中激素的主要控制中心。它位於顱底骨正中央一個名為蝶鞍（sella turcica）的凹陷。這個位置正處於兩條視覺神經交叉點之下。正常腦下垂體會產生幾種重要激素來維持身體機能恆定：腎上腺皮質刺激素會刺激分泌腎上腺皮質素；甲狀腺刺激素會刺激分泌甲狀腺；黃體刺激素和濾泡刺激素與性器官產生作用；生長激素會幫助糖類新陳代謝和細胞成長；泌乳激素會影響泌乳及排卵。腦下垂體腺瘤在眾多腦腫瘤中是屬於生長緩慢的。約佔所有腦瘤10～15%。以大小來分類，這些較小的腫瘤（少於1公分直徑）叫做微腺瘤（microadenoma），較大的腫瘤（大於1 公分直徑）叫做巨腺瘤（macroadenoma）。腦下垂體腫瘤也被分類成功能性和非功能性腫瘤。功能性腫瘤會產生激素，在影響生理機能時會被發現，此時腫瘤一般不會太大。相對地，非功能性腫瘤因不產生激素，大到一定程度後有視力障礙或內分泌功能低下才檢查出來，腫瘤常常長到2 ～3 公分大才被發現。

左圖紅色箭頭表示微腺瘤(< 1cm)，一般以產生過多激素造成臨床症狀而被發現

右圖紅色箭頭表示下方之巨腺瘤(>1cm以上)，往上壓迫到視交叉產生視力障礙的症狀而被發現

什麼是腦下垂體的腺瘤會出現的症狀？

腦下垂體的腺瘤症狀可分成如下幾類：

ㄧ、激素的生產過量：症狀表現取決於患者屬於那一類型激素生產過量。生產過多腎上腺皮質刺激素的腫瘤會導致庫興氏病，此病會出現肥胖、高血壓和肌肉軟弱等症狀，外觀像過度使用類固醇的模樣。催乳激素細胞腺瘤是會生產過多催乳激素。它的症狀包括不規則的月經，不孕和乳汁不正常分泌。生長激素腫瘤導致肢端肥大症，特徵為面部的改變和手腳粗大，但主要還是心血管及血糖影響較嚴重，諸如造成心臟肥大、高血壓及糖尿病。

生長激素瘤導致肢端肥大症，患者手腳（右）較常人（左）粗大

二、腦下垂體機能不足：巨腺瘤因為壓迫破壞腺體功能，導致荷爾蒙低下的問題。性腺素、腎上腺皮質素、甲狀腺素及抗利尿激素，常因不同程度的嚴重度而需長期或終生補充。這些激素影響深遠，病人日常生活表現差，提不起精神整天病懨懨。

三、視野缺損：一個大的腫瘤可能向上生長到蝶鞍上面而壓迫視覺神經（視交叉）。這常常導致一種特別視野缺乏，稱兩顳側半盲。早期垂體腺瘤常無視力視野障礙。

如腫瘤長大高度達1.5 ～ 2 公分以上，因向上伸展，壓迫視交叉，則出現視野缺損；外上象限首先受影響，紅視野也最先受影響。當病灶更大，壓迫較嚴重，則白視野也受影響，漸漸缺損可擴大至雙顳側偏盲。如果未及時治療，視野缺損可再擴大，並且視力也有減退，以致全盲。

雙顳側視野嚴重缺損

四、非特異性症狀：有些腦下垂體的腺瘤可能導致頭疼、眼睛後方之壓力感或腫脹感。另外，腦下垂體腺瘤有個腫瘤中風的風險，文獻報告有10%的機率，發生時嚴重頭疼、複視和視力模糊，會讓疾病進展變快甚至成為急症，需緊急治療。

診斷方法

患者被懷疑有腦下垂體腺瘤必須接受完整檢查。一是以核磁共振掃瞄（MRI）或電腦斷層檢查蝶鞍部位。這個檢查能呈現腫瘤精確位置及大小，並且判斷是否有侵犯鄰近結構或視交叉的壓迫。第二個檢查是一個完整的腦下垂體內分泌學評估，確定腫瘤是否激素分泌異常，據以分類是功能性或非功能性腺瘤，提供治療方法的選擇。如果腫瘤是大的，安排視力評估及視野檢查變得較為重要。這個檢查了解腫瘤是否因腫塊效應影響了視覺神經或視交叉。