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2016年6月27日 星期一

腦下垂體腫瘤概論(下)


治療選擇
並不是所有腦下垂體腫瘤的患者都需要立即治療。有時是在健診或其他腦疾患的影像檢查時,腦下垂體的功能性微腺瘤無意中被發現。在這種情況下,可採取追蹤觀察的方法。可以是在微腺瘤長大時才考慮治療。有研究報告垂體瘤體積增大一倍約需要3 年左右的時間,但是突發性垂體腫瘤出血意外(中風)的比例約占10%這時候可能就得需要手術治療了。以下幾種治療方法需依腫瘤的功能性、大小、靜脈竇侵犯程度,有不同的順序及組合。

藥物治療
依現行治療共識,優先使用藥物治療的腫瘤是泌乳激素瘤,目前以cabergoline 較常用,因副作用小、方便(一週服用兩次)。但是近3 5 年長期追蹤的內科文獻慢慢發表,發現藥物治療能非常有效地壓制激素分泌、有過半的病人腫瘤在2 年期的治療後明顯縮小。但是停藥後激素再上升、腫瘤再長大的比率很高,使得病人須接受長期或終生的服藥。也因此有些病人及醫師考慮優先選擇手術切除。

腦下垂體腫瘤手術
在美國、德國、義大利等國發展內視鏡腦下垂體切除手術至今有數十年了,初步成果斐然,目前幾乎成為標準手術方式。本院10年來,有近1000例經鼻竇內視鏡手術及800例內視鏡腦下垂體腺瘤切除手術經驗。
腦下垂體是我們身體內分泌的控制中心。  正常狀況下腺體分泌出來的激素有調控身體恆定的功能,例如泌乳素在懷孕期會上升;生長激素必需維持在一定範圍內,協調身體成長發育;由於腺體的不正常增生,而產生了各式各樣的徵候。這些維持正常身體機能的激素如果因為腺瘤的增生而過度分泌,往往會有體態及功能的障礙。例如泌乳素瘤會造成乳漏、月經不規則、不孕、或是男性不舉。生長激素過量則會有肢端肥大或巨人症;而可體松激素過多則會出現類似過量使用固醇類藥物的症狀、肥胖、月亮臉、水牛肩、高血糖、骨質疏鬆、心血管疾病等等。

另一種以非過量分泌方式表現症狀的腫瘤,主要是以腫瘤體積大,造成臨近的視神經壓迫,而有視野變窄視力變差的情況發生。更大的腫瘤或是侵入旁邊靜脈竇時,甚至會影響眼球活動及包圍腦內大血管。此外尚有一急症就是腫瘤本身也會有血管阻塞或出血的意外發生,造成急性的視力喪失或意識不清,甚至昏迷。這種意外可以稱之為腦瘤中風。這是神經外科的急症,常常需要緊急進行視神經減壓手術。如果時機沒有延誤,治療效果相當好。這種急症比例不低,大約近一成左右的腦下垂體腫瘤病人會發生。從我們累積的經驗看來,除了一些功能性的小腫瘤以內分泌失調表現,可以嚐試以藥物來治療;大部份的腫瘤需借助手術切除為佳,這樣對疾病會有較好的控制成果。

依目前國內外手術治療方法大致分
1. 開顱手術
2. 經鼻中隔剝離方式顯微手術
3. 經鼻孔(不需黏膜剝離)內視鏡手術三種。
90%以上的腫瘤可以用經鼻手術完成,而開顱手術切除腫瘤則只有不到10%

經鼻手術與開顱手術各有其適應症,腫瘤的形狀及延伸範圍,鼻竇的大小都是考量因素。採行開顱方式,風險較高且切除率未必較高,所以目前越來越少人使用。而經鼻中隔剝離方式,需要鼻孔內填塞止血三到五天,相當不舒服。

最新的經鼻孔內視鏡手術,不需黏膜剝離,組織切口只有1-2平方公分大小,術後不必鼻孔填塞,34 天即可出院。切除率因為多角度的內視鏡輔助提高許多,病人滿意度及接受度很高。


經鼻內視鏡手術

放射治療
如果手術無法切除整個腫瘤,放射治療(radiotherapy)是後續控制腫瘤和防止它生長的方法。放射治療也是不適合接受手術或不想接受手術患者的一個選擇。放射治療是發射治療劑量的輻射射線往蝶鞍整個區域和腦下垂體附近。這樣的療法對防止腫瘤生長是非常有效的。對會產生激素的腫瘤,經過多年之後還能逐漸降低激素分泌。但因為腦下垂體和下丘腦(其它重要激素之控制中心)在治療期間也接受輻射照射,約有一半患者接受常規放射治療後最終發展成腦下垂體功能低下。放射手術(radiosurgery是一種治療小型腦下垂體腺瘤的新選擇。透過集中能量精準地照射腫瘤,這個治療方式對正常腦組織暴露之輻射量減至最小。資料數據顯示,放射手術比放射治療更有效地降低異常激素分泌,並且縮短治療時間,是相當有效的第二線治療方法,而且最終發展成腦下垂體功能低下的機率比一般放射治療低很多。

治療後的追蹤評估
臨床上評估腦下垂體瘤治療效果可以從兩個方向著手,即追蹤腫瘤的體積及荷爾蒙功能變化。影像學檢查應用在追蹤腦下垂體瘤十分重要,臨床上常常以核磁共振或電腦斷層比較其治療前後腫瘤影像的差異,作為評估治療效果及後續追蹤的重要依據。此外,追蹤荷爾蒙功能變化也是評估腫瘤治療效果的另一個重要方向,因手術治療或放射治療可能導致腦下腺功能低下,對於所有接受治療後的腦下垂體瘤病人,需要定期追蹤其所有荷爾蒙功能,對分泌型之功能性腦下垂體腺瘤後續追蹤相關荷爾蒙濃度,可作為預測腫瘤復發的指標。

結語
腦下垂體腫瘤因為位置特別,緊鄰顱底大血管、視神經及其他顱神經,治療前需要有完整的內分泌、視力(視野)及影像檢查;雖然腺體分泌可能已經受破壞,但是手術切除時(或放射手術治療)保留殘餘腺體功能與腫瘤切除是同等重要;垂體功能如果受嚴重破壞,病人將需要終生激素補充且生理機能會大受影響。在接受任何形式的治療前,病人年紀、身體狀況、腫瘤大小種類及侵犯程度,都應列入選擇治療方法的參考。並不是每位腦下垂體瘤病人的治療都是相同相近的,所以就醫時要仔細跟治療醫師討論,了解哪一種治療方法較適合自己。


腦下垂體腫瘤概論(上)

摘錄自長庚醫誌:第三十七卷第六期 105年6月

什麼是腦下垂體腺瘤?
腦下垂體是身體中激素的主要控制中心。它位於顱底骨正中央一個名為蝶鞍(sella turcica)的凹陷。這個位置正處於兩條視覺神經交叉點之下。正常腦下垂體會產生幾種重要激素來維持身體機能恆定:腎上腺皮質刺激素會刺激分泌腎上腺皮質素;甲狀腺刺激素會刺激分泌甲狀腺;黃體刺激素和濾泡刺激素與性器官產生作用;生長激素會幫助糖類新陳代謝和細胞成長;泌乳激素會影響泌乳及排卵。腦下垂體腺瘤在眾多腦腫瘤中是屬於生長緩慢的。約佔所有腦瘤1015%。以大小來分類,這些較小的腫瘤(少於1公分直徑)叫做微腺瘤(microadenoma),較大的腫瘤(大於1 公分直徑)叫做巨腺瘤(macroadenoma)。腦下垂體腫瘤也被分類成功能性和非功能性腫瘤。功能性腫瘤會產生激素,在影響生理機能時會被發現,此時腫瘤一般不會太大。相對地,非功能性腫瘤因不產生激素,大到一定程度後有視力障礙或內分泌功能低下才檢查出來,腫瘤常常長到2 3 公分大才被發現。


左圖紅色箭頭表示微腺瘤(< 1cm),一般以產生過多激素造成臨床症狀而被發現
右圖紅色箭頭表示下方之巨腺瘤(>1cm以上),往上壓迫到視交叉產生視力障礙的症狀而被發現

什麼是腦下垂體的腺瘤會出現的症狀?
腦下垂體的腺瘤症狀可分成如下幾類:
ㄧ、激素的生產過量:症狀表現取決於患者屬於那一類型激素生產過量。生產過多腎上腺皮質刺激素的腫瘤會導致庫興氏病,此病會出現肥胖、高血壓和肌肉軟弱等症狀,外觀像過度使用類固醇的模樣。催乳激素細胞腺瘤是會生產過多催乳激素。它的症狀包括不規則的月經,不孕和乳汁不正常分泌。生長激素腫瘤導致肢端肥大症,特徵為面部的改變和手腳粗大,但主要還是心血管及血糖影響較嚴重,諸如造成心臟肥大、高血壓及糖尿病。


生長激素瘤導致肢端肥大症,患者手腳(右)較常人(左)粗大

二、腦下垂體機能不足:巨腺瘤因為壓迫破壞腺體功能,導致荷爾蒙低下的問題。性腺素、腎上腺皮質素、甲狀腺素及抗利尿激素,常因不同程度的嚴重度而需長期或終生補充。這些激素影響深遠,病人日常生活表現差,提不起精神整天病懨懨。

三、視野缺損:一個大的腫瘤可能向上生長到蝶鞍上面而壓迫視覺神經(視交叉)。這常常導致一種特別視野缺乏,稱兩顳側半盲。早期垂體腺瘤常無視力視野障礙。
如腫瘤長大高度達1.5 2 公分以上,因向上伸展,壓迫視交叉,則出現視野缺損;外上象限首先受影響,紅視野也最先受影響。當病灶更大,壓迫較嚴重,則白視野也受影響,漸漸缺損可擴大至雙顳側偏盲。如果未及時治療,視野缺損可再擴大,並且視力也有減退,以致全盲。


雙顳側視野嚴重缺損

四、非特異性症狀:有些腦下垂體的腺瘤可能導致頭疼、眼睛後方之壓力感或腫脹感。另外,腦下垂體腺瘤有個腫瘤中風的風險,文獻報告有10%的機率,發生時嚴重頭疼、複視和視力模糊,會讓疾病進展變快甚至成為急症,需緊急治療。

診斷方法
患者被懷疑有腦下垂體腺瘤必須接受完整檢查。一是以核磁共振掃瞄(MRI或電腦斷層檢查蝶鞍部位。這個檢查能呈現腫瘤精確位置及大小,並且判斷是否有侵犯鄰近結構或視交叉的壓迫。第二個檢查是一個完整的腦下垂體內分泌學評估,確定腫瘤是否激素分泌異常,據以分類是功能性或非功能性腺瘤,提供治療方法的選擇。如果腫瘤是大的,安排視力評估及視野檢查變得較為重要。這個檢查了解腫瘤是否因腫塊效應影響了視覺神經或視交叉。


腦部未破裂動脈瘤到底該怎麼辦??

文/李丞騏

到底該不該全面篩檢動脈瘤?發現之後該怎麼辦?

動脈瘤之所以危險,就是因為不知道什麼時候會破掉,動脈瘤的盛行率大約是2%[1,2],而雖然有些報導表示未破裂動脈瘤終其一生破掉的機率大約是1%[2],或是用分數高低以及各項危險因子來評估破裂的風險[3,4,5,6],甚至風險都被低估了[7,8]所以相信沒有人能承受這段時間的賭注與破裂後的遺憾 ( 破裂後的死亡率約30% ) 。不過預防性的以外科手術 (clipping) 或是血管內栓塞 (coil embolization) 處理,又會面臨到與術式相關的併發症 (3~10%) ,甚至造成1~3%的死亡率[9,10,11],所以對於未破裂動脈瘤處置的意見仍有分歧[12,13],但希望以下的說明能夠緩解大家的疑慮且能讓真正需要的病人得到幫助。

這是根據發表在Stroke這本期刊,由美國心臟科及中風醫學會所提出來的guidelines[14]精簡而成:

(一)   危險因子:抽煙、高血壓、或是於追蹤的過程中發現動脈瘤有變大趨勢者。須戒煙、控制血壓,而動脈瘤有變大傾向者才需定期追蹤腦部掃瞄。
(二)   臨床表現:先前已有動脈瘤破裂病史者,或是因為未破裂動脈瘤造成顱神經痲痹者,才需要及早篩檢及治療。
(三)   診斷工具:仍是以血管攝影(angiography)為主,不僅是最準確,同時也是病人考慮要接受後續治療所需要的診斷工具。電腦斷層式血管攝影(CTA)或是磁振血管造影(MRA)可以當成追蹤用的替代工具。
(四)   篩檢:家族史中有兩位成員以上有動脈瘤(破裂)病史者,尤其是女性、有抽煙、高血壓等危險因子時,或患者本身有多囊性腎臟等疾病,且家族史中有動脈瘤者,建議以CTAMRA篩檢。
(五)   考慮治療:先前有動脈瘤破裂者、於追蹤過程中發現動脈瘤持續變大者、家族成員中有動脈瘤疾病者。
(六)   治療方法:手術或是血管內栓塞均相當有效。

(七)   追蹤:一旦發現有未破裂動脈瘤,一般建議一年追蹤一次,等穩定後可兩年追蹤一次。

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結論:

1.    2%的盛行率,實在不需要大規模全面篩檢,若真的擔心,可詢問醫師抑或是到醫院的健檢中心「自費」要求做腦部掃瞄。
2.    有家族病史、本身有相關疾病,或是動脈瘤變大有臨床表現者,才需密集定期篩檢及考慮治療。
3.    若僅是追蹤,可考慮MRA(避免顯影劑及侵入性),但若是要考慮治療,則首選血管攝影或CTA
4.  篩檢、追蹤,尤其是考慮是否治療時,均須與醫師再三討論確認瞭解「不處理」與「處理」的利弊,以及接受治療一定會有併發症甚至死亡的風險,給醫護人員一個信任的環境,相信大家都願意為了病人盡自己的一份心力。

參考文獻:
1.  Kang HG, Kim BJ, Lee J et al. Risk Factors Associated With the Presence of Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke. 2015 Nov;46(11):3093-8.
2.  Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A et al. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke. 2007 Apr;38(4):1404-10.3.  Ajiboye N, Chalouhi N, Starke RM et al. Unruptured Cerebral Aneurysms: Evaluation and Management. ScientificWorldJournal. 2015.
4.  Brinjikji W, Zhu YQ, Lanzino G et al. Risk Factors for Growth of Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2016 Apr;37(4):615-20.
5.  Byoun HS, Huh W, Oh CW et al. Natural History of Unruptured Intracranial Aneurysms : A Retrospective Single Center Analysis. J Korean Neurosurg Soc. 2016 Jan;59(1):11-6.
6.  Murayama Y, Takao H, Ishibashi T et al. Risk Analysis of Unruptured Intracranial Aneurysms: Prospective 10-Year Cohort Study. Stroke. 2016 Feb;47(2):365-71.
7.  Gillani RL, Podraza KM, Luthra N, et al. Factors Influencing the Management of Unruptured Intracranial Aneurysms. Cureus. 2016 May 4;8(5):e601.
8.  Müller TB, Sandvei MS, Kvistad KA et al. Unruptured intracranial aneurysms in the Norwegian Nord-Trøndelag Health Study (HUNT): risk of rupture calculated from data in a population-based cohort study. Neurosurgery. 2013 Aug;73(2):256-61.
9.  Qureshi AI, Chaudhry SA, Tekle WG et al. Comparison of long-term outcomes associated with endovascular treatment vs surgical treatment among Medicare beneficiaries with unruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2014 Oct;75(4):380-6.
10.Morgan MK, Wiedmann M, Assaad NN et al. Complication-Effectiveness Analysis for Unruptured Intracranial Aneurysm Surgery: A Prospective Cohort Study. Neurosurgery. 2016 May;78(5):648-59.
11.Ji W, Liu A, Lv X et al. Risk Score for Neurological Complications After Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms. Stroke. 2016 Apr;47(4):971-8.
12.Darsaut TE, Estrade L, Jamali S et al. Uncertainty and agreement in the management of unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2014 Mar;120(3):618-23.
13.Delgado Lopez PD, Castilla Díez JM, Martín Velasco V. Unruptured cerebral aneurysms: Controversies on population screening. Neurocirugia (Astur). 2016 Feb 27.
14.Thompson BG, Brown RD Jr, Amin-Hanjani S et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Aug;46(8):2368-400.


淺談顱內動脈瘤

文/李丞騏

近日伊林名模因顱內動脈瘤出血不幸病逝,事後卻有「建議1213歲就去照磁振造影檢查,及早發現及早治療」,以及「該病跟工作壓力無關,是跟體質有關」等等說辭,為了避免社會大眾對於腦動脈瘤破裂有錯誤的印象,實在需要以正視聽。

腦部動脈瘤並非腦腫瘤,而是腦部血管因高血壓、糖尿病、洗腎等等造成血管壁較脆弱或是血管內壓力上升而導致,使得血管壁產生不正常的突起,再加上血液一直不停沖擊,就像是吹氣球一樣。在氣球慢慢膨脹的時候,絕大多數病人不會有症狀,但是到最後血管承受不了壓力就會破裂出血,可說是腦部的不定時炸彈。而動脈瘤一般都發生在顱底較大較主要的動脈,所以一但破裂往往造成相當嚴重的腦部受傷以及不可彌補的神經學後遺症。所以可想而知這種疾病應是好發於年紀較大的病人,或是有高血壓等等疾病的患者身上,臨床上也常常看到因工作壓力、長期熬夜導致動脈瘤破裂的病例。只是隨著飲食、工作壓力等等生活習慣的改變,發生在年輕人身上的比例也逐年增高,但是腦動脈瘤破裂仍是以年紀較長的族群為主。所以建議1213歲就去做檢查實在違反醫療常規。


再者,診斷動脈瘤最標準的檢查乃是血管攝影,雖然是侵入性的檢查,但是卻是可以提供最詳細的資訊,是檢查的金標準(gold standard)。而近年來因為考量到血管攝影檢查的侵入性,再加上電腦斷層檢查儀器的日新月異,於是有電腦斷層式血管攝影(Computerized Tomography Angiography, CTA)這種快速又準確的檢查方式,其對於3mm以上動脈瘤的敏感度可高達97%以上,但是也有不少病人仍需要再一次接受血管攝影來確定診斷。至於磁振造影對於動脈瘤的診斷率反而沒那麼精準,而且所等待及花費的時間更久。試想:在一個已經腦出血的病人,我們能有多少時間可以等待與浪費??亦或許在動脈瘤尚未破裂的時候可以用磁振造影來診斷或是追蹤,一但發現以後可以與醫師討論治療的方法與選擇,且可以避免因反覆的侵入性檢查及顯影劑的使用而造成身體的傷害。但是磁振造影絕對不是腦部動脈瘤的首選檢查,而建議1213歲就去做磁振造影只會造成社會大眾恐慌、浪費民眾的時間以及寶貴的醫療資源,實在是不了解動脈瘤這個疾病而又不負責任的講法。

2016年5月14日 星期六

天堂之行—馬爾地夫

文/李丞騏

說到馬爾地夫,其實一直以來我心中總是停留在很漂亮的海灘以及旅費很貴等等不著邊際的印象,連它在哪邊都沒有概念。儘管曾經有過「如果蜜月到馬爾地夫,享受悠悠哉哉的人生也是很棒」這樣的想法,但一旦多了「蜜月」兩個字,就不是自己說了就算這麼簡單了,就跟婚姻一樣啊!! 不過也許就是有緣,一開始已付訂的南法行,因為老婆擔心恐怖攻擊而作罷,反倒讓馬爾地夫慢慢浮出檯面了(雖然它在不久的將來即將被海水整個淹沒)。至於後來蜜月變成馬爾地夫+日本行就不曉得我到底是哪根筋不對勁,居然自己提出這樣累死自己的shopping course…….@@。但是回想起來:先到日本賞櫻、shopping、吃大餐,回到台灣休息一天,緊接著搭機到馬爾地夫渡假,還真的是難忘的經驗啊!!


*藍色箭頭就是馬爾地夫,接近赤道的天堂


抵達接待中心後,馬上就有迎賓儀式及水果,還有專屬管家自我介紹(馬爾地夫當地規定英語為第二官方語言,所以每個人英語都很不錯,只不過口音有時候很難懂)。簡單來說馬爾地夫這裡比較常態的旅遊模式就是先在沙灘屋住兩個晚上,再到水上屋住兩個晚上,雖然沙灘屋已經很驚艷了,但是據說水上屋的風景更讚。此外,來這裡玩一般不建議換島住,因為光是交通往返所花的時間金錢就相當可觀,若是真的想要省錢,可以自己考慮自助旅行,但是因為一路上要接駁的交通工具頗多,既然是來放空的,就建議外包給旅行社吧!!尤其是鈦美的安排實在很貼心也很確實,完全不用擔心會「烙高」(台語),飯店的水準,不管是硬體軟體、餐飲的多樣化及美味、管家的安排、接駁交通等等,都讓人很放心,尤其是在一望無際的印度洋上。(相信我,這個很重要!!)


*飯店的接待中心,當快艇由一望無際的海洋駛向這裡時,真是讓人興奮莫名!!


*沙灘屋戶外沙發,蹴腳可及就是沙灘,但是實在太熱了,所以沒假掰到XDDD


*沙灘屋專屬發呆「床」,因為實在太熱,而且有沙灘有海水,室內又有冷氣,我幹嘛躺這???


*輕鬆愜意,清澈透亮的海水拍打著腳邊,帶來大海的訊息。


*一種時間靜止,停留在無限美好的概念。



話說我們的第一天就在夕陽的陪伴中結束,不過我們後來的結論都覺得這裡的白天比晚上要美的多。講到晚上不得不介紹一下這裡的晚餐:以我們旅行社的package來說,一般都是包含早晚餐的,午餐不包的原因是因為早餐的buffet往往已經很足夠,再加上中午炎熱and白天都會有很多水上活動,浪費時間吃午餐實在不太明智,但是可以考慮去附屬的吧台點杯飲料享受一下。至於晚餐,雖然是免費的,但是飯店都會一直推薦海灘BBQ、地中海風情浪漫晚宴等等,不過一個人就要USD 95, 再加上酒水、服務費(12%)、稅(10%),實在很驚人。所以我們第一天晚上就選擇上述「免付費」的亞洲風情餐廳用餐了。我到現在都很驚訝這邊餐廳做出來口味的道地,不輸台灣某些餐廳的水準勒!!


*第二天早上,從villa門口走幾步,就是此等美景。


*每天早餐都是此等光景,怎能叫人不瘋狂??


*繞了主島半圈,決定一定要來張假掰照。各位看那海水,實在透明的嚇人啊!!


*捕獲自家嬌妻一枚XDDD


我第二天下午就預約了浮潛的行程,不過後來覺得美中不足的是教練帶我們浮潛的地方並沒有太多太漂亮的魚,但是潛入這麼碧藍清澈的海水還是很令人亢奮。話說我們當時在潛水中心諮詢水上遊戲的時候,連一向怕水的老婆都舉手說要玩玩看拖曳傘,可見這裡的美景到底有多讓人失心瘋啊!!


*第二天傍晚有飯店招待的雞尾酒會,我們當天也參加了晚上的沙灘BBQ
雖然需額外加不少錢,但是偶一為之很值得。


*日落很美,但是也消逝的很快,有種「這就是人生」的fu~~~


*旁邊有BBQ buffet、現烤海鮮、雞尾酒、夕陽,天堂就在馬爾地夫,要多美有多美。



相信大家都已經看過沙灘屋的美,接下來的水上屋能夠再美到哪裡去勒??我也是不相信,反正到了就知道。補充說明一下:水上屋也有分”sunrise” and “sunset” villa。既然來了,當然就要選sunset villa (比較貴就是了),不過記得要在訂旅館的時候就跟旅行社說清楚,要不然到時候就只有羨慕的份囉~~


*…….剛到水上屋時,我不得不承認它贏了,看了就很想跳下去游泳。
我們的sunset villa在圖片右手邊那一排。


*清涼透亮的海水就在你腳下!!


趕快來介紹一下水上屋吧!!裡面寬敞度不說,戶外的無邊際泳池彷彿與海天融為一體,完勝沙灘屋啊。雖然烏漆摸黑的晚上得睡在茫茫大海當中@@


*無邊際泳池。


*水上屋客廳,窗戶外就是大海。


*水上屋的床真的有夠寬,可是一直很納悶腳不太夠伸。歪果人不知道要怎麼睡??


*我看這張照片不太需要文字說明XDDD


*sunset villa,真的很漂亮!!但是我還是比較喜歡白天的馬爾地夫。


*總算拍到一張她滿意的,科科


雖然我們取消了部分水上行程,但是我還是有保留 “sunset fishing”。這個行程其實算是挺物超所值的,兩個小時坐船出海釣魚,一個人大概USD 100左右,比起其它動不動1個小時就要USD 100~200的行程來說,CP值頗高。話說這邊的旅客,強國人幾乎佔了七成,剩下兩成是歪果人及韓國人,再來就是台灣人,在四天的旅程中,只有我們一組台灣人(雖然我不止一次被誤認為是韓國人@@)。強國人消費能力爆高,自己租一艘船出海不說,所有水上活動幾乎都報名,果然名不虛傳!! 不過我們sunset fishing出海時還意外看到海豚,真的是物超所值。


*海上的日落,別有一番風味。其實是老婆會拍XDDD


*強國人情侶釣的其中一條魚,他們兩個就在我左右兩邊,魚一直上鉤,是要逼死誰??!!!


*老婆真的有攝影天份啊!!!



出海釣魚的隔天就準備要整理行李搭飛機了,雖然很捨不得這裡的美景,但是還是懷念有陸地的生活XDDD。而且後來我們覺得馬爾地夫實在路途太遙遠了,即使想要再來都覺得沒力。也許可以到類似的島嶼,我想應該也會有不同的風景。說實話:跟心愛的人一起出遊,到哪裡都是天堂啊!! 我發誓我寫這段話的時候老婆沒有拿刀抵着我。需要發表不自殺聲明嗎??XDDD

馬爾地夫真的是令人難忘的國家,雖不敢說這裡的風景是世界第一,但是的確是個可以讓人好好放鬆、享受人生的地方。看著大自然的美景、寬闊的海洋、湛藍的天空,一定可以讓被世俗污染的心靈暫時獲得解放,在身心靈充滿電後,再一次迎接人生的挑戰啊!!(每次出國都有這種感覺,勢必要常常出國充電了XDD)


*碧海藍天、波光粼粼,此生已造訪天堂之一的馬爾地夫,讚啊!!